Раздел I
Общи положения
| Дата на прихода или разхода | Наименование, № и дата на документи за приход или разход | От кого са получени или на кого са дадени болнични листове | Серия и № на бланките от № до № | Приход - брой кочани | Разход - брой кочани | Остатък - брой кочани | Забележка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
| I. Причини за неработоспособност: | |
| Код | |
| 01 | Общо заболяване |
| 02 | Професионална болест |
| 03 | Професионално отравяне |
| 04 | Злополука - трудова по чл. 55, ал. 1 КСО |
| 05 | Злополука - трудова по чл. 55, ал. 2 КСО |
| 06 | Злополука - нетрудова |
| 07 | Изследване поради общо заболяване |
| 08 | Изследване поради трудова злополука по чл. 55, ал. 1 КСО |
| 09 | Изследване поради трудова злополука по чл. 55, ал. 2 КСО |
| 10 | Изследване поради професионална болест |
| 11 | Бацило(паразито)носителство |
| 12 | Карантина |
| 13 | Аборт |
| 14 | Бременност |
| 15 | Майчинство |
| 16 | Трудоустрояване - общо заболяване |
| 17 | Трудоустрояване - трудова злополука по чл. 55, ал. 1 КСО |
| 18 | Трудоустрояване - трудова злополука по чл. 55, ал. 2 КСО |
| 19 | Трудоустрояване - професионална болест |
| 20 | Трудоустрояване - бременност |
| 21 | Санаторно-курортно лечение поради общо заболяване |
| 22 | Санаторно-курортно лечение поради трудова злополука по чл. 55, ал. 1 КСО |
| 23 | Санаторно-курортно лечение поради трудова злополука по чл. 55, ал. 2 КСО |
| 24 | Санаторно-курортно лечение поради професионална болест |
| 25 | Придружаване на дете до 3-годишна възраст в болнично заведение |
| 26 | Придружаване и гледане на дете до 18-годишна възраст |
| 27 | Придружаване и гледане на болен над 18-годишна възраст |
|
II. Режим: (съгласно
чл. 15, ал. 1 от Наредбата
за медицинската експертиза на работоспособността) |
|
| 1. | Болничен |
| 2. | Домашен - на легло |
| 3. | Домашен - стаен |
| 4. | Домашен - амбулаторен |
| 5. | Санаторно-курортен |
| 6. | Свободен - без право да напуска населеното място |
| 7. | Свободен - с право да напуска населеното място |
Забележка: