| Образец № 1 |
|
Деца до 10 г. ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН НАЧАЛЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клиничен преглед от интернист
/ спортен лекар: ..................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 2. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 3. Функционална диагностика:
(Мартине/Руфие)
........................................................................................................................................................ |
| Пулс ................................................................................................................................................ |
| RR ................................................................................................................................................... |
| 4. Антропометрия: Ръст: ............................................. Тегло:....................................................... |
| Измерване на % съдържание на мазнини ................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
| 5. Заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
Образец № 2 |
|
Деца над 10 г. ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН НАЧАЛЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клиничен преглед от интернист
/ спортен лекар: ..................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 2. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 3. Функционална диагностика:
(велоергометрия)
........................................................................................................................................................ |
| Пулс ................................................................................................................................................ |
| RR ................................................................................................................................................... |
| 4. Антропометрия: Ръст: ............................................. Тегло:....................................................... |
| Измерване на % съдържание на мазнини ................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
| 5. Общо заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
| Клиничен преглед - интернист |
|
||||
|
|
|||||
| Клиничен преглед - травматолог |
|
|
|||
|
|
|||||
| Клиничен преглед - интернист или спортен лекар |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
| Антропометрия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
| ЕКГ в покой |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
| Функционално изследване на сърдечно-съдова система с ЕКГ контрол (велотест или третбан) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
| Функционално изследване на ССС: | |||||
| - Тест на Мартине |
|
||||
| - Тест на Руфие | |||||
|
|
|||||
| Лабораторни изследвания: | |||||
| Хемоглобин | |||||
| Хематокрит |
|
|
|
|
|
| Еритроцити бр. | |||||
| Левкоцити бр. | |||||
| СУЕ | |||||
|
|
|||||
| Лабораторни изследвания | |||||
| Биохимия: |
|
||||
| - кр. захар
- АСАТ - AЛAT |
|||||
|
|
|||||
| Лабораторни изследвания | |||||
| Урина: |
|
|
|
|
|
| - белтък
- седимент |
|||||
|
|
|||||
| Заключение от лекар с призната специалност по спортна медицина и/или вътрешни болести |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
| Ехокардиография на всеки две години за елитен спорт и национални състезатели | |||||
|
|
|||||
| При налични показания по преценка на лекаря се извършват допълнителни прегледи и изследвания. | |||||
|
|
|||||
| Образец № 1 |
|
Елитен спорт ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ........................................................................... |
| Ер ........................................ Хематокрит ..................... Лев ...................... СУЕ .......................... |
| Биохимия: Кр. захар .................................. ASAT ............................... ALAT ................................. |
| Урина: Алб ...................... Зах .................. Билирубин ........... Уробил ............ Седимент ........... |
| 2. Клиничен преглед интернист:
..................................................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 3. Клиничен преглед травмотолог:
..............................................................................................
........................................................................................................................................................ |
| 4. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 5. Функционална диагностика:
(велоергометрия)
........................................................................................................................................................ |
| 6. Антропометрия: Ръст: ............................................. Тегло:....................................................... |
| Измерване на % съдържание на мазнини ................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
| Заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
Образец № 2 |
|
Мъже, жени, младежи, юноши и девойки старша възраст ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ........................................................................... |
| Ер ........................................ Хематокрит ..................... Лев ...................... СУЕ .......................... |
| Биохимия: Кр. захар .................................. ASAT ............................... ALAT ................................. |
| Урина: Алб ....................... Зах .................. Уроб ................. Бил .............. Седимент: ................ |
| 2. Клиничен преглед интернист/спортен
лекар: ........................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 3. Клиничен преглед травмотолог:
..............................................................................................
........................................................................................................................................................ |
| 4. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 5. Функционална диагностика:
(велоергометрия)
........................................................................................................................................................ |
| 6. Антропометрия: Ръст: ............................................. Тегло:....................................................... |
| Измерване на % съдържание на мазнини ................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
| 7. Заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
Образец № 3 |
|
деца до 10 г. ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клиничен преглед от интернист
/ спортен лекар: ..................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 2. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 3. Функционална диагностика:
(Мартине/Руфие)
........................................................................................................................................................ |
| Пулс ................................................................................................................................................ |
| RR ................................................................................................................................................... |
| 4. Антропометрия: Ръст: ............................................. Тегло:....................................................... |
| Измерване на % съдържание на мазнини ................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
| 5. Заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
Образец № 4 |
|
кадети, юноши, девойки младша възраст и деца над 10 г. ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клиничен преглед от интернист
/ спортен лекар: ..................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 2. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 3. Функционална диагностика:
(велоергометрия)
........................................................................................................................................................ |
| Пулс ................................................................................................................................................ |
| RR ................................................................................................................................................... |
| 4. Антропометрия: Ръст: ............................................. Тегло:....................................................... |
| Измерване на % съдържание на мазнини ................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
| 5. Общо заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
Образец № 5 |
|
Спортни съдии и членове на Планинската контролно-спасителна служба, които дават наряд ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД |
|
Дата: ................ 200 ... г. |
| Име: ........................................................................................ ЕГН: .............................................. |
| вид спорт ............................................... клуб ............................................................................... |
|
|
| 1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ........................................................................... |
| Ер ........................................ Хематокрит ..................... Лев ...................... СУЕ .......................... |
| Урина: Алб ....................... Зах .................. Уроб ................. Бил .............. Седимент: ................ |
| 2. Клиничен преглед интернист/спортен
лекар: ........................................................................
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ |
| 3. ЕКГ в покой ................................................................................................................................ |
| 4. Функционална диагностика:
(велоергометрия)
........................................................................................................................................................ |
|
|
| 7. Заключение:
........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... подпис: |
|
|
|
| Лечебно заведение: | |
| Гр. (с.) | |
| (колектив, отбор)
................................................................................
Гр./с.
подложени на периодичен/ предсъстезателен медицински преглед на .............................. 200....г. |
|
|
|
|
| в ................................................ | от ...................................................... |
|
|
|
| за състезанието
по ................................................ на ...........................
200 ... г.
|
|
|
|
и фамилно име |
|
|
| 1. | |||
|
|
|||
| 2. | |||
|
|
|||
| 3. | |||
|
|
|||
| 4. | |||
|
|
|||
| 5. | |||
|
|
|||
| 6. | |||
|
|
|||
| 7. | |||
|
|
|||
| 8. | |||
|
|
|||
| 9. | |||
|
|
|||
| 10. | |||
|
|
|||
| 11. | |||
|
|
|||
| 12. | |||
|
|
|||
| 13. | |||
|
|
|||
| 14. | |||
|
|
|||
| 15. | |||
|
|
|||
| 16. | |||
|
|
|||
| 17. | |||
|
|
|||
| 18. | |||
|
|
|||
| 19. | |||
|
|
|||
| 20. | |||
|
|
|||