1.Титуляр
........................................................................................................................

Идентификационен №
.........................................................................................................................

2. Номер и дата на искането
........................................................................................................................

3. Места за временно складиране
........................................................................................................................
4. Допуснати стоки за временно складиране
........................................................................................................................
5. Отчетност
........................................................................................................................

6. Справка от отчетността да се представя до........................................
................................................................................ежемесечно

7. Обезпечение:
сумата на обезпечението се определя в размер на
.....................................................................................................лева
вид................................................................................

|_| обезпечение не се изисква

8. Допуснати операции съгласно чл. 59 ЗМ
........................................................................................................................

9. Допустими загуби (фири)
........................................................................................................................

10. Изискванияна МУ
........................................................................................................................
........................................................................................................................

11. Митническо учреждение, което издава разрешението
........................................................................................................................

12. Митническо учреждение, което ще осъществява надзора
........................................................................................................................
13. Митнически служител за контакт
........................................................................................................................

Дата:........................... Подпис, печат на МУ:
гр................................